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Recusa abusiva

Medicamento de uso domiciliar deve ser coberto por plano de saúde

O plano de saúde não pode se recusar a custear um tratamento prescrito pelo médico se a doença for coberta pelo plano. Esse foi o entendimento da juíza Andrea de Abreu e Braga, da 10ª Vara Cível de São Paulo, ao obrigar o plano de saúde a custear medicamento de uso domiciliar.

No caso, o homem foi submetido a um transplante de fígado, e o médico prescreveu o uso contínuo do medicamento Everolimo. Contudo, o plano de saúde do paciente se negou a garantir a cobertura da medicação sustentando que, conforme estipulado em contrato, o remédio de uso domiciliar não é coberto pelo plano de saúde.

Segundo o convênio, a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, isenta a operadora de custeio de medicação administrada em ambiente domiciliar, o que levou o paciente a discutir a questão na Justiça. Representado pelo advogado Luciano Correia Bueno Brandão, do escritório Bueno Brandão Advocacia, o paciente alegou que esse tipo de negativa é abusivo.

O advogado explicou que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado no sentido de que o local da administração do medicamento é irrelevante para definir o dever de cobertura pelo plano de saúde. "Coberta a doença, o tratamento, incluindo a medicação necessária, deve ser garantido, sendo que o Código de Defesa do Consumidor permite concluir pela nulidade de eventual cláusula contratual em sentido contrário", afirmou.

Ao julgar o pedido, a juíza Andrea de Abreu e Braga seguiu o entendimento do STJ, classificando como abusiva a recusa do plano de saúde. "Negar o procedimento curativo ou que traga maior qualidade de vida ao paciente é o mesmo que retirar a cobertura da moléstia, o que se mostra abusivo. A tese de que o custeio deve se dar pela forma de reembolso não prospera, por se tratar de fórmula prejudicial ao consumidor", afirmou a juíza.

Processo 1001183-87.2017.8.26.0100

Revista Consultor Jurídico, 8 de maio de 2017, 9h45

Comentários de leitores

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Estranho

Flizi (Outros)

A Lei 9.656/98 prevê, de forma expressa, no art. 10, VI, que os planos não são obrigados ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12.

As exceções são os medicamentos de combate ao câncer:

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

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